Nederlandse Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie
In de psychotherapeutische behandeling gebeurt veel dat de moeite waard is om met elkaar te delen. De psychoanalytische theorie is tenslotte in de spreekkamer ontstaan. Het kunnen opvallende observaties zijn, een goed idee of een korte bespiegeling over een actueel onderwerp of een mijmering over het psychotherapieproces.
Kintsugi is een oude Japanse traditie om voorwerpen die gebroken zijn weer aan elkaar te lijmen met goud of zilver. Als het goed is, is het weer aan elkaar geplakte voorwerp mooier dan het originele. De breuklijnen mogen gezien worden; ze worden zelfs geaccentueerd. Het mooie zit in de imperfectie.
Mijmerend over het einde van mijn opleiding, over afscheid nemen van elkaar als groep en over wat deze periode samen voor ons betekend heeft kwam dit beeld, van een Kintsugi voorwerp, bij me op. Ik bedacht mij dat waarschijnlijk de meesten van ons ook ooit beschadigd zijn geweest, anders denk ik niet dat we voor dit vak zouden kiezen, of dat we dit vak goed zouden kunnen uitoefenen. Maar beschadigd is niet hetzelfde als gebroken. Ik geloof dat het zilver en goud die onze stukken weer aan elkaar lijmen uit veel uiteenlopende ervaringen kunnen bestaan. Ik denk bijvoorbeeld aan het proces dat we doormaken in onze eigen (leer)therapieën en aan wat we meemaken in de relaties die we aangaan met onze docenten, supervisoren en collega’s. Maar ook denk ik aan de liefde van onze dierbaren, aan mooie kunst, of zelfs aan een goed boek…Ik keek naar een schaaltje in mijn woonkamer, dat ik als beginnende ‘Kintsugi meester’ aan elkaar geplakt heb en bedacht me: zo lijmen we onze eigen stukken weer aan elkaar, door wat we met elkaar meemaken.
De opleiding heeft ons niet alleen nog een diploma erbij gegeven, wat natuurlijk erg leuk en nuttig is, maar in mijn ogen heeft het ons ook de mogelijkheid geboden om elkaar te ontmoeten, van elkaar en met elkaar te leren en misschien, voor sommigen van ons, heeft de opleiding ons een beetje zilver- of goudlijm gegeven om nog een stukje in onszelf aan elkaar te lijmen.
‘Ik ben niet boos op hem’, opent hij de sessie, ‘dat is eigenlijk wel raar’. De leeuw op zijn zomerse T-shirt nestelde zich in mijn blikveld, met opengesperde muil. Ik kijk hem vragend aan. Hij las het gisteren in de krant, in een stuk over achterblijven na de zelfdoding van een ouder. ‘Al die mensen zijn een tijdje boos. Ik niet, ik kan het niet ontdekken, al zou ik het ook logisch vinden’. Hij trekt de schouders wat op. Er gaat een lichte siddering door de leeuwenmuil.
Hij is niet boos op de vader die een paar jaar geleden sprong. Hij is niet boos op de vader voor wie hij op een dag niet genoeg bleek om voor te blijven leven. ‘Spreekt de leeuw?’, vraag ik me af. Ik vind het te vroeg om die vraag hardop te stellen. Ik zie hem pas voor de tweede keer.
Kleding is toch ook een beetje een spiegel van de ziel, een beetje een weg naar het onbewuste. Niet de koninklijke, zoals die de droom wordt toebedeeld, maar toch een kleiweggetje. Daar kan je soms nogal makkelijk op uitglijden.
Met een rechtstreekse vraag naar de leeuw zou ik mijlenver vooruit lopen op waar hij nu is en het is toch de bedoeling dat we samen oplopen; ik een heel klein beetje voorop misschien. ‘Niet te snel, niet te veel morrelen aan de afweer!’ Een aantal supervisoren zitten op mijn schouder. Ik dicht ze dit commentaar toe.
Ik zit naar hen te kijken, naar de man en naar de leeuw. Wat zeggen mijn cliënten eigenlijk met hun kleding? Kan je dat dan zien als een extra taal? Ik ben tijdens mijn opleiding uitgenodigd om observaties daaromtrent weer te geven, stil te staan bij wat het bij mij oproept. De geluidloze schreeuw van de leeuw die niet benoemd kan worden, zet me aan het mijmeren.
Er schiet me een jongeman te binnen. Het was een jongen nog eigenlijk, zo in het contact, ook al was hij een jaar of 35. Op zijn T-shirt prijkte een gezicht, vaag door de lijnen die er als een horizontaal gepositioneerde streepjescode over heen lagen. Het was alsof ik naar de figuur keek door de bijna gesloten lamellen van een jaloezie. Hij zei dat hij zich het liefst wilde terugtrekken als een kluizenaar, onzichtbaar wilde zijn voor het gros van de wereld. ‘O’, dacht ik, ‘ja, ik zie het’. En ik vroeg me af of de touwtjes van de jaloezie het zouden gaan doen.
Er was jaren geleden die ene vrouw. Dat was nog lang voordat ik überhaupt nadacht over een opleiding tot psychodynamisch psychotherapeut. Het was een mooie vrouw, zeer verzorgd. Ze had de kaap van veertig net genomen. Ze wurmde zich manmoedig in de net te krap geworden mantelpakjes waar haar man haar zo graag in zag. Die man had ze ingepikt, toen ze zijn jonge secretaresse was. En ze worstelde met haar moeder, die voortdurende zorg van haar eiste, wiens kritiek ze voor wilde zijn en die concurreerde met haar, haar enige kind. Dat laatste, dat van die concurrentie, realiseer ik me nu pas. Ik was toen net basispsycholoog. Wat wist ik van Oedipus en zijn kronkels. Ik zag haar daar alleen maar zo ongelukkig zitten, intens keurig ingesnoerd door de wat opkruipende kokerrok, verlegen met de extra kilo’s. Maar misschien was het thema helemaal niet de heimwee naar hoe ze er uit gezien had voor haar dertigste. De man was haar nog steeds trouw. Het was een van die relaties die wel goed ging, ondanks de start waarvan gezegd wordt dat dat geen hele gunstige zou zijn. Misschien was het thema wel het jonge meisje willen blijven omdat zo in het gelid springen voor de eisen van je moeder als je veertig plus bent zo ongemakkelijk is, bijna potsierlijk. En dat een jong meisje blijven ook moeder tegemoet kwam omdat die daarmee een dochter in volle wasdom niet hoefde te verdragen.
En dat stel, de man altijd strak in het pak, de vrouw steevast in wat vormeloze tweedehands jurken in gedekte kleuren. Ik begon met hen te werken in de tijd dat ik mijn systeemopleiding deed. Ook toen was psychodynamisch psychotherapeut worden nog niet aan de orde voor mij. Maar die combinatie van de zakenman met de wat kleurloze, tikje saai aandoende vrouw puzzelde me toen wel. Het ontregelde me zelfs wat; ik begreep niet goed hoe ze elkaar gevonden hadden en al helemaal niet wat hen dreef om bij elkaar te blijven. Ze ruzieden over alles, in felle bewoordingen. En er was minachting, veel minachting, over en weer. Hij keek neer op haar leven in de schaduw, zij op zijn tomeloze hijgerige ambitie. Dat waren de woorden die ze gebruikten. Nimmer heb ik toen begrepen dat ze hiermee en met hun kleding wellicht samen de polarisatie waarin ze gevangen zaten uitbeeldden. Bijna alle ambitie was op zijn bord geladen, alle angst om opgemerkt te worden en beoordeeld op het hare. Maar dat was toeval dat ik dat door kreeg, die rigide ‘rolverdeling’. Met concepten als projectieve identificatie, objectrelaties, representaties en ‘onbewuste couple fit’ zou ik pas later vertrouwd raken.
Ik sla de leeuwenmuil op in mijn geheugen en ga aan het werk met de niet-boze boze man. En we zullen bij de kwaadheid komen, die hij wel degelijk blijkt te voelen; de intense woede op de vader, die sprong, niets ontziend en furieus, op de wereld en op zichzelf. Dat stond in de brief die pas weken na de begrafenis gevonden werd, dat vader zo woest was geweest. En mijn cliënt zal eerst zijn eigen razernij doodeng vinden. En daarna werd het winter, met truien die vaak zwart waren, aanvankelijk, en daarna warmer van kleur werden. Maar dat was pas nadat de woede uitgewoed was. Over de leeuw hebben we niet gesproken. Zijn stille gebrul was gehoord. Dat was genoeg.
De casussen zijn gefingeerd. Ik heb me laten inspireren door een paar van de grote thema’s waar cliënten mee in therapie komen en door willekeurige mensen die passeerden, toen ik zomaar even op een bankje zat.
Twee jaar geleden werd een mevrouw verwezen in verband met postpartum depressie. Nadat ze me gebeld had, had ik het gevoel dat ik iets verkeerds gezegd had en haar afgeschrikt had. Het kwam niet tot een afspraak. Ik maakte me zorgen over haar en haar dochtertje en belde haar huisarts, waarbij ik aangaf dat ik het misschien niet handig aangepakt had en hoopte dat ze haar nog ergens anders naar verwezen kreeg.
Onlangs belde dezelfde huisarts me op om deze mevrouw opnieuw te verwijzen, waarbij ze aangaf dat mevrouw nu wel gemotiveerd was. Gespannen belde ik mevrouw op, toch een beetje bang om weer ‘afgewezen’ te worden. Ze gaf aan dat de situatie op dat moment zo moeilijk was met haar dochtertje dat ze nu echt wel wilde komen. Het gesprek duurde kort, maar ze reageerde vervolgens wel op mijn mails. En liet me zelfs weten dat ook haar man mee kon komen.
En werkelijk, ze kwamen. Het gezin, een heel jong stel met hun peuter (3 jaar), zat onwennig in de wachtkamer, moeder wat afzijdig en vader met hun dochter liggend op zijn schoot, alsof ze een baby was. Ze kwamen mee de kamer in en gingen op de klaargezette kussens zitten. Ook hier kroop de ‘babypeuter’ op schoot bij vader en moeder zat er (op een afstandje) moederziel alleen. Als dit gezinsdiagnostieksessie met behulp van The Lausanne PicNic Game zou zijn geweest, zou deze interactie in de dimensie ‘warmte en liefdevolle sfeer’ laag gescoord worden omdat er sprake is van buitensluitende coalitie.
Even terzijde.
In de Infant Mental Health zitten we meestal op kussens op de grond met eventueel een babykleedje ertussen. Daarnaast is er speelgoed, aangepast aan de leeftijd van het kind. Het voordeel hiervan is dat het zitten op de grond bijna op ooghoogte is van het kind, waardoor er niet over maar met het kind gepraat en gespeeld wordt. Het is flexibeler en makkelijker om even wat dichterbij of verder weg te gaan zitten.
Depressieve ouders kunnen zich in deze positie letterlijk verbergen achter het kind. [Wat ze niet beseffen is dat ik via hun kind ook sensaties of wensen van ouders kan ‘voelen’. Bijvoorbeeld via tegenoverdracht. Als ik het verlangen voel om de baby op te pakken, vraag ik aan moeder ‘Je zorgt zo goed voor je baby, geeft haar eten, helpt haar om rustig te worden en draagt haar. Misschien verlang je zelf ook wel eens om zo goed verzorgd te worden’. Ik heb op deze vraag nog nooit een ‘nee’ gehoord, altijd kwam er wel iets van verlangen naar…]
Terug naar dit jonge gezin.
Ik voelde me onzeker bij dit jonge gezin, met een moeder die zo broos en eenzaam tegenover me zat (zonder baby om zich achter te verschuilen) en een ‘babypeuter’ die niet naar een van de volwassenen kijkt, enkel tegen vaders zijkant lag. Moeder vertelt hoe moeilijk het is dat haar dochter haar zo afwijst, ze alles verkeerd doet en ze niets voor haar mag doen. Maar dat ze erg blij is dat vader de eerste jaren de baby liefdevol heeft verzorgd, toen zij zo depressief was en niets met haar baby wilde/kon doen. Ik heb nu met moeder te doen en zou haar het liefst troosten. Ik ben blij dat haar man haar heel lief met zijn hand op haar been geruststelt. Maar als ik navraag hoe die hand voor haar voelt geeft ze aan dat ze dat niet fijn vindt. Ze vertelt dat ze door haar eigen moeder ook nooit aangeraakt is. Zelfs nu raken ze elkaar niet aan als ze elkaar begroeten. Ik zeg tegen haar iets meelevends en vraag dan aan hem of hij voelde dat ze dat niet fijn vond. Dat bleek zo te zijn. Ik geef aan dat me dat ook moeilijk voor hem lijkt omdat hij zo’n lief gebaar maakt naar zijn vrouw, een gebaar waar veel vrouwen die bij mij komen naar hunkeren, maar dan weet en voelt dat ze dat niet fijn vindt. En natuurlijk vindt hij dat ook heel erg moeilijk. Hij wil zo graag dat zijn twee meiden samen gelukkig zouden zijn.
Na hun verhaal over de zwangerschap, bevalling en eerste jaren vertel ik hetzelfde verhaal aan de peuter in peutertaal. Zoiets als: ‘mama en papa waren zo blij dat Sarah kwam en vonden Sarah heel mooi en lief. Ze knuffelden Sarah allebei en zorgden goed voor Sarah. Maar opeens werd mama ziek en kon ze niets meer. Ze snapte niet wat er met haar was en anderen ook niet. Ze kon niet voor zichzelf zorgen en dus ook niet voor Sarah. Gelukkig zorgde papa heel goed voor Sarah en daar was mama heel blij mee. Toen ze weer een klein beetje beter werd miste ze Sarah. Ze wilde met Sarah spelen en Sarah helpen. Maar dat was zo vreemd voor Sarah dat Sarah dat niet wilde en mama vond dat heel erg. Ze probeerde het elke keer, omdat ze Sarah zo lief vond en ze vond het heel moeilijk dat Sarah van haar wegkroop en naar papa ging. Daarom zitten we hier nu samen om te kijken of Sarah en mama en ook papa het samen weer fijn gaan krijgen, net zoals in het begin.’
En terwijl ik dit op een rustige manier vertel, naar woorden zoekend, terwijl ik naar ieder van hen kijk, zie ik dat de peuter zich wat opricht en mama aankijkt. Moeder wordt wat rustiger en even lijkt er een beetje een driehoek van gezamenlijkheid te bestaan tussen beide ouders en de peuter. Dus even geen buitensluitende coalitie. Het was heel spannend en na een stilte vroeg ik aan moeder hoe S. naar haar keek. Ze zei dat ze heel blij naar haar keek en dat dat erg fijn was. Ik voelde dat een pril begin van contact tussen moeder en kind en het gezin en mij aan het ontstaan was.
Maar snel daarna was het contact tussen moeder en dochter weer weg. Alleen vader mocht met haar spelen. Dus weer de buitensluitende coalitie. Echter moeder was wel wat opener naar mij en haar man. (Relatie tussen partners is nu dus beter.)
Op het einde werd het weer spannend. De schoenen van S. moesten weer aan en het speelgoed moest worden opgeruimd. Het was een geschreeuw en nee, nee en nog eens nee. De ouders ruimden het speelgoed op en toen was er even rust. Nu de schoenen nog.
(Ook dit is in de IMH altijd ingewikkeld. Op tijd stoppen lukt bijna nooit. Er is altijd wel iets te vechten, een fles die nog niet leeg is, of een kind dat gespuugd heeft. Dan loopt de stress bij iedereen hoog op, ook bij de therapeut.)
Het lukte vader om S. het eerste schoentje zelf aan te laten doen, een hele prestatie. Maar de tweede werd weer een nee, nee, nee. Dan wil vader haar de schoen aandoen. Ik sta al en suggereer met mijn ogen of moeder dat misschien kan doen. Moeder probeerde het en het werd een echte machtsstrijd. Ze dwong haar om de schoen aan te doen, maar dat lukt niet met een stijve voet. Dan dreigt moeder om de schoen in de prullenbak te gooien (een loos dreigement), waar de peuter echt niet op reageert. Dus moeder is heel erg onthand en vader probeert zijn dochter rustig te krijgen en te zeggen dat mama het ook kan. Ik heb erg veel spijt van mijn suggestie en heb het gevoel dat ik moeder wel erg op de proef heb gesteld. De stress loopt op. Daarna suggereer ik dat het ook niet erg is als ze nu met één schoen aan naar buiten loopt en mama straks misschien de schoen wel aan mag doen. En zo gingen ze weg. Babypeuter in de armen van vader en moeder met de schoen.
Misschien zei ik dat laatste vooral uit schuldgevoel, of om aan het geschreeuw en gevecht een einde te maken, of om nog even voor mezelf rust te creëren vóór ik mijn volgende gesprek in zou gaan. Ik weet het niet, maar ik was ook ‘buiten mijn raampje’ door de heftige ontregeling in dit gezin. En snapte wel beter waarom vader alles deed om rust in huis te houden. Daarna kwam mijn angst weer opzetten dat ik het weer verkeerd gedaan had en ze niet meer terug zouden komen.
Maar het tweede gesprek kwamen ze ruim voor de afgesproken de tijd binnenstappen. Daarna zitten vader en moeder op een kussen en de peuter in het midden met speelgoed. De ouders vertellen samen trots en blij hoe ze het aangepakt hebben. (Dit zou een hoge scores bij de LPG op de dimensies Co-ouderschap en Interactie tussen partners opleveren). Ze hebben aan S. aangegeven dat papa en mama haar om de beurt naar bed brengen en dan een verhaaltje voorlezen. Moeder vertelt dat ze de eerste keer steeds afgewezen werd, maar (gesteund door vader) ging ze elke keer weer naar boven en zei dat mama nu zou komen en een verhaaltje wil lezen en anders niet. Na vele afwijzingen bleef ze toch dapper doorgaan en uiteindelijk mocht ze het verhaaltje voorlezen en konden ze samen om het verhaaltje lachen. En zo hebben ze steeds meer dingen geprobeerd en nu mag mama net zoveel als papa.
Ik ben trots, blij en gelukkig dat dit gezin dit zo goed en snel voor elkaar heeft gekregen en laat hen dit ook merken, waarbij ik aangeef dat ze nu echt een gezin zijn en zij nu ook niet meer zo alleen. Ja, zegt ze, en nu heb ik er ook vertrouwen in om verder te gaan met de therapie.
En hoe kwam het nu dat ze het zo gedaan hebben? Vader geeft aan dat hij door het vorige gesprek merkte dat hij eigenlijk het verkeerde deed. Dat hij hun dochter te veel hielp waardoor ze niet meer geholpen wilde worden door mama (en daarmee mama dus buitengesloten werd). Hij had niet beseft dat hij zelf een aandeel had in het probleem tussen S. en moeder. Verder had de situatie met het schoentje geholpen. Want op het einde van de autorit mocht moeder het schoentje aandoen. Dat had hun doen beseffen dat ze het anders aan moesten pakken en zo kwamen ze op deze aanpak, waarbij vader het niet als vanzelf van moeder overnam. Maar hij zijn vrouw hielp om de afwijzing te verdragen en toch steeds opnieuw te proberen en ze samen als ouders de regels bepaalden.
Wat kan ik dan blij zijn dat deze ouders elkaar weer gevonden hebben als ouders. We zullen nog wel wat werk hebben zodat zij elkaar vaker weer vinden als ouders en als partners. Maar ook om te zorgen dat moeder en dochter op een ontspannen manier met elkaar kunnen spelen en moeder wat meer woorden kan hebben voor haar eigen wensen, gevoelens en gedachten. Toch heb ik er vertrouwen in dat we het gaan redden. Dat het contact hersteld kon worden, nadat we er woorden aan hadden kunnen geven.
Het gebeurt maar een enkele keer dat het gezinspatroon zo snel duidelijk is en er zo snel zo’n groot resultaat bereikt wordt. Meestal heb ik een uitgebreidere intake nodig en de gezinsdiagnostiek van de Lausanne PicNic Game om dit patroon tussen ouders (en hun kind) te zien.
En mijn angst dat ik haar afgeschrikt had, waardoor ze weg is gebleven of dat ik in het eerste gesprek weer te veel onrust had veroorzaakt waardoor ze niet meer terug zouden komen is dus echt een tegenoverdrachtsgevoel geweest. In het gezin is er waarschijnlijk veel angst om het verkeerd te doen, waardoor de een zich terugtrekt, de ander zich als een baby gedraagt en de derde alle zorgen op zich neemt zonder bewust te zijn van zijn eigen gevoelens en wensen. We gaan een spannend verhaal beginnen, waarbij we weten dat relatiepatronen kunnen veranderen als het contact hersteld wordt.
Ik zit nog wat uit het raam te kijken. Ik voel me blij en bevoorrecht en wat verdrietig tegelijkertijd. De sessie met Dirk is net voorbij. Ik probeer te bezinnen en te genieten van dit moment. De tranen in mijn ogen wellen op. Alles valt weer even samen. Ik voel dankbaarheid.
Toen ik ruim 3 jaar geleden aan deze opleiding begon had ik niet kunnen bedenken dat dit traject mij op persoonlijk vlak zo veel verrijking zou brengen. Ik hoopte meer kennis op te doen over het psychodynamisch gedachtegoed en me hier deskundiger in te voelen. Dat heeft het zeker gebracht, maar ik kan het belang en de waarde die ik hieraan toekende niet meer zo voelen. Het voelt ineens niet meer zo belangrijk. Gek besef valt in dat ik blijkbaar iets zocht maar er iets anders voor in de plaats lijkt te zijn gekomen.
Ik probeer te voelen wat me net zo geraakt heeft in de sessie met Dirk door in mijn hoofd de sessie terug te spoelen. Het moment komt weer terug, waarin ik voor het eerst in twee en een half jaar tijd zag dat er bij hem een bron van levenslust werd aangeboord.
Hij sprak over hoe hij als dansdocent zijn studenten er toe aan had gezet op zoek te gaan naar de donkere kant in zichzelf en hier niet van weg te lopen: het toe te laten en tot uiting te laten komen in een dans. Hij vertelde hoe de optredens van zijn studenten hem geraakt hadden en dat hij verrast werd door tranen die over zijn wangen rolden terwijl hij naar ze keek. Hij realiseerde zich in dat moment dat zijn leerlingen veel moediger waren dan hij voor zijn gevoel ooit geweest was, door niet weg te duiken van hun zwarte kant. Misschien was hun zwarte kant wel minder donker en onherbergzaam, of was hij het zelf die deze donkere plek moest afschermen en bewaken tegen alles wat voor liefde, hoop en leven staat? Daarop volgde zijn bewustwording over dat hij zelf minder angstig was voor zijn eigen zwarte kant en dat hij zijn studenten anders dan anders had kunnen helpen deze kant te exploreren; namelijk met minder vrees en aarzeling, maar met nieuwsgierigheid en acceptatie. Door dit inzicht dat zijn eigen proces zo’n krachtige weerspiegeling gaf op zijn leerlingen kon hij plezier voelen en kwam zijn passie voor zijn vak weer tot hem en tevens zijn verlangen deze manier van werken te willen voortzetten. Terwijl Dirk dit vertelde merkte ik dat zijn verhaal mij ontroerde. Dirk is een man die in extreem sobere en liefdeloze omstandigheden is opgegroeid, waar woorden als lust, behoeften en verlangens geen plaats hebben gehad. Hierdoor ontbeerde hem letterlijk de taal en de woorden om zijn gevoelens te vangen en tot uiting te kunnen brengen.
Nu zag ik een twinkeling in zijn ogen en een reden tot bestaan, alsof er iets in hem tot leven kwam.
Zoals in dat moment dat hij met zijn leerlingen was, rolde nu bij mij een traan over mijn wang. Enerzijds het besef hoe weinig leven en levenslust hij gekend heeft en anderzijds om toeschouwer te mogen zijn bij het ontluiken hiervan. Daarbij voelde ik ook een diepe verwantschap met hem ten aanzien van hoe we samen hebben kunnen ontdekken in dit samenzijn. Dirk kijkt mij vaak met grote ogen aan vol verbazing en ontroering als hij de moeder in mij ziet. Iets wat hij op die manier niet kent. Dirk heeft mij door met zijn intuïtieve gevoeligheid signalen op te pikken geleerd te ervaren wat er in de ruimte in het contact nog meer te ontdekken valt.
Door ontvankelijk te durven zijn voor elkaar, hebben we voor ons beiden onontgonnen gebieden kunnen betreden en doen dit nog steeds. Gebieden waar van alles te ontdekken valt. Voor hem in zijn zoektocht naar verbintenis aangaan en ervaren leert hij geborgenheid kennen, mildheid en compassie, maar ook zijn woede en drang de ander te willen bezitten door het gebrek aan zekerheden die hij gekend heeft. Voor mij meer vertrouwen in dat het wel komt en ik niet van alles moet om van waarde te zijn voor de ander. Dus ook mildheid en een zekere mate van rust en gerustheid in mezelf, welke ik dikwijls weer even verlies in de hectiek van alle dag, maar die ik wel weer terug kan vinden. Bij uitstek hier in deze kamer, door de ruimte en het contact te laten zijn.
Ergens in de verte binnen in mij popt een kritische stem op: “Laura! Laat je het principe van de therapeutische neutraliteit niet te veel los, door zo open te zijn en je geraaktheid te laten zien…? Leuk die transparantie en dat dit alles gevoeld en gezegd mag worden maar dient dit nog wel het juiste doel?” Dan komt het beeld van mijn supervisor naar boven. Ik bedenk me dat zij mij soms erg transparant kan vinden in het patiëntencontact, anders dan zij. We hebben dit soort momenten vaak onderzocht en gekeken welke houding het meest vruchtbaar is in welk moment, zonder vaak het antwoord te weten. Fascinerende zoektocht…Ja dat is het; een zoektocht. Ik weet het antwoord ook niet….. Waar is nou eigenlijk die kritische stem gebleven of de angst voor het oordeel van de ander? Een glimlach verschijnt omdat ik voel dat dit is wie ik ben en wat mij past.
Waarom zit dat woord toch steeds in mijn hoofd.. ‘serendipity’..wat betekent het ook alweer. Ik kom niet verder dan dat een strand in Cambodja zo heet en toen ik daar was het woord heb opgezocht en dacht: wat mooi! – hierbij tevens het besef hier niet bekend mee te zijn -. Als ik opnieuw naar de definitie zoek begrijp ik waarom dat woord zich maar bleef opdringen.
Het stroomt weer! Het voelt rijk om te kunnen blijven ontdekken en groeien in dit bijzondere vak met al haar onverwachte ontmoetingsmomenten…
De heimelijke kwetsbaarheid van de psychotherapeut
Iedereen weet het al: de corona pandemie heeft een enorme inbreuk gemaakt op de ambulante psychotherapiepraktijk. De ontregeling is enorm en door het sociale isolement staat de psychotherapeut er meer dan ooit alleen voor. Behandelingen en collegiaal overleg worden via virtuele platforms voortgezet. Natuurlijk mist iedereen de face-to-face gesprekken. Zowel de patiënten als de therapeuten. En niet alleen het face-to-face contact, maar ook de therapiekamer, de vertrouwde omgeving, de reis ernaar toe, de mijmeringen na de sessie op weg naar huis. Ook bij de patiënten leeft er grote zorg over het welzijn van hun therapeut. Blijft hij/zij wel gezond? Bij veel patiënten leeft ook de angst om een bron van besmetting te zijn voor de therapeut.
Ondanks het grote belang van face-to-face contacten roept de aanbeveling van de LVVP en NIP om de behandelingen weer face-to-face te laten plaatsvinden waar dat kan, net zoals de mededeling van GGZ Nederland, dat groepstherapie weer kan worden opgestart ook vragen op.
Op grond van mijn ervaring als supervisor, opleider en leertherapeut zijn er bij het standpunt van deze beroepsverenigingen kritische kanttekeningen te plaatsen. In veel praktijken zijn face-to-face contacten binnen de RIVM richtlijnen moeilijk te realiseren. Wachtkamers, die te klein zijn, doorloopruimtes die te smal zijn, toiletten die worden gedeeld worden als bron van besmetting gemakkelijk onderschat. Ook hebben praktijkhouders (van zowel grote als kleine praktijken) vaak onvoldoende zicht op het handhaven van de regels en ook niet de tijd en de mogelijkheden om de hygiënische maatregelen naar behoren uit te voeren. Het weer mogelijk maken van face-to-face behandelingen legt dus veel extra werkdruk op de behandelaars en praktijkhouders. Maar er zijn ook de patiënten, die heel slordig om gaan met de richtlijnen; die toch naar de praktijk komen als ze verkouden zijn of keelpijn hebben. Vaak samenhangend met hun persoonlijkheidsproblematiek zijn er patiënten, die de corona crisis bagatelliseren, zich gekleineerd en ingeperkt voelen door de RIVM maatregelen en zich daar dus ook niet of onvoldoende aan houden. In het bijzonder geldt dit voor veel adolescenten en jongvolwassenen, die de maatregelen moeilijk kunnen accepteren en dus ook niet naleven, maar wel zeggen, dat ze het doen. De instructie van de therapeut om hun eigen gezondheid te monitoren en ernaar te handelen (bijvoorbeeld niet naar de praktijk komen als je symptomen hebt) wordt wel begrepen, maar vaak niet nageleefd.
Onkwetsbaarheidswaan bestaat echt. Naast deze praktische bedenkingen tegen voortijdig starten van face-to-face behandelingen, lijkt het ook belangrijk om stil te staan bij de psychische gevolgen van de coronacrisis voor de psychotherapeut. In de discussie op de diverse platforms staan de belangen en de noden van de patiënt centraal en wordt er opvallend weinig gesproken over de kwetsbaarheid en angst van de psychotherapeut. Psychotherapeuten vormen een kwetsbare groep, die zichzelf in de uitoefening van hun werk dient te beschermen.
In de supervisies en (leer-) therapieën van collega’s is dat goed voelbaar. De ‘onzichtbare vijand’ draagt bij aan een permanent gevoel van bedreiging, niet alleen bij de patiënt, maar ook bij de therapeut, die ook nog eens wordt versterkt door het sociale isolement zowel privé als in het werk. Veel collega’s merken hoe vermoeiend het (beeld)bellen is, mede door de extra mentale inzet, die nodig is om de behandelingen te continueren en diepgang te geven. Daarnaast zijn er natuurlijk de zorgen over het uitblijven van nieuwe verwijzingen en de complicaties van online-intakes. Het wegvallen van het vertrouwde, de ontheemding in de setting treft niet alleen de patiënt, maar de psychotherapeut net zo goed. Zowel in de telefonische als beeldbelsessies wordt de behandelrelatie ogenschijnlijk voortgezet: je kan elkaar horen en zien. Virtueel behandelen kan wel, want de therapeutische relatie is – op de keper beschouwd – vooral een mentale toestand van therapeut en patiënt. Als de therapeut dan ook nog in zijn vertrouwde stoel zit kan het lijken alsof de vertrouwde therapeutische relatie er nog steeds is. Er wordt echter veel gemist, met name de intimiteit en de vertrouwde beslotenheid van de setting. Op deze manier behandelen is nieuw en bevreemdend. Dat is eigenlijk al ingewikkeld genoeg. Freud noemde dat het angstaanjagende kenmerk van ‘das Unheimliche’: het ziet er vertrouwd uit; het lijkt echt, maar het is het (net) niet.
In de coronacrisis worden psychotherapeuten ook nog op een andere wijze op de proef gesteld. Psychotherapeuten zijn goed opgeleid om de angsten en bezorgdheden van de patiënt te begrijpen. De bedreiging door de ‘onzichtbare vijand’ staat vaak centraal in de zitting. In deze coronacrisis doen psychotherapeuten dan ook extra hun best om steun en ‘holding’ te bieden. Deze dreiging treft echter niet alleen de patiënt, maar ook de psychotherapeut. De ouder-kind relatie is vermoedelijk de meest bekende metafoor voor de therapeutische relatie, waarin het de ouder is, die het angstige kind holding en containment biedt. Maar wat als de realiteit van die ouder ook bedreigd is? Op welke wijze kan dit in de therapeutische relatie worden gecommuniceerd? De coronacrisis raakt ook bij psychotherapeuten een apocalyptische onderlaag en schept een sfeer van machteloosheid en bedreiging. De loochening van de eigen kwetsbaarheid in een situatie waarin ook de patiënt weet dat de therapeut kwetsbaar is, maakt de setting ongeloofwaardig en onecht. De patiënt is niet de enige die zich bedreigd voelt en ontregeld is. Nog nooit heb ik mijn collega’s zoveel grappen horen en zien maken over corona. Ook psychotherapeuten stralen onkwetsbaarheidswaan uit. Patiënten registreren die ontregeling en vage bedreiging bij hun behandelaren heel goed en het lijkt mij voor de behandeling belangrijk om die op adequate wijze met elkaar te delen en bespreekbaar te maken. De behandelaar die voorwendt, die kwetsbaarheid niet te voelen doet nogal wat afbreuk aan zijn/haar eigen integriteit. Is de onverstoorbare psychotherapeut, die binnen de richtlijnen van de RIVM zijn patiënten weer face-to-face gaat zien en de groepstherapie gaat opstarten nog wel geloofwaardig? Het lijkt op heel hard fluiten in een donker bos en zachtjes zingen: we zijn niet bang.
Ik hoor mijn supervisor nog verzuchten dat hij mij ook ‘gewone’ patiënten toewenste. Daarmee bedoelde hij patiënten die niet getraumatiseerd waren door de oorlog. Want mijn eigen praktijk begon met alleen maar oorlogsgetroffenen uit WO II en hun kinderen, de tweede generatie, zowel uit voormalig Nederlands Indië als Europa.
Mijn eerste psychoanalytische psychotherapie onder supervisie, van tweemaal per week, had zeven jaar geduurd en het was enkele weken voordat we daadwerkelijk zouden gaan afsluiten. De volwassen man die tegenover mij zat, was als Joodse jongen van bijna zes jaar in WO II meegegeven aan iemand van het verzet, die was gekomen voor de pasgeboren baby van de bovenburen. Op het laatste moment konden de bovenburen echter geen afstand doen van hun baby en in plaats daarvan gaven de ouders van mijn patiënt hun enige zoon mee in de hoop hem veilig te stellen.
De kinderloze pleegmoeder, die een baby had gewenst, wilde hem aanvankelijk niet opnemen. Toch bleef hij na een kort verblijf elders uiteindelijk de hele oorlog en ook daarna bij hen.
Bij aanvang van de therapie was patiënt zich er in toenemende mate van bewust dat hij gewone problemen in zijn relaties en gezin niet kon oplossen, waarbij hij klaagde over een algehele gevoelsarmoede. Er bleek sprake van forse rigide afweren, die de functie hadden de lijdensdruk te loochenen. Bij emotionele ontladingen, haastte hij zich om direct te bagatelliseren en op te merken dat hij zich niet wilde aanstellen.
Bovendien was er een totale amnesie van voor het moment dat hij was ‘weggegeven’. Geen herinneringen aan het leven van daarvoor noch aan zijn ouders. Langzaamaan echter kwamen, woordeloos aanvankelijk, beelden en gevoelens terug. Eerst van zijn nichtje met wie hij vaak speelde, later ook van zijn ouders. Hij was tijdens de therapie regelmatig een klein jongetje geweest dat hartverscheurend verdriet had geuit over zijn afwezige, vermoorde ouders.
Hij was de wachtkamer uitgekomen met een groot pak in zijn armen en ik had kennelijk verbaasd gekeken, want hij had direct gezegd: ‘Dit is voor jou, maar ik draag het even naar binnen en ga me nu niet vertellen dat we dit eerst moeten bespreken, want dat doen we niet. Jij moet dit nu eerst uitpakken en daarna gaan we er ongetwijfeld over praten.’
Hoewel ik op de hoogte was van het feit dat hij gedurende de therapie bezig was gegaan met genealogie en we hier regelmatig over hadden gesproken, was ik toch niet voorbereid op wat mij in de schoot werd geworpen.
De inleiding van het boekwerk dat ik uitpakte, vormde het verhaal over zijn zoektocht naar de beelden en gevoelens die hij voor de therapie zo had verdrongen, maar ook zo had gemist en vervolgens kwam een familie tot leven. Zijn familie.
Terwijl ik bladerde, stukjes las en foto’s bekeek, begonnen tranen over mijn wangen te lopen. Het was geen kwestie van slikken en hopen dat mijn patiënt het niet zou merken. Ik kon niet anders dan in praktijk brengen wat we zo vaak hadden besproken en de gevoelens erkennen die ik had. Ik was diep ontroerd.
Het was een prachtig monument voor zijn familie. Een mooier cadeau aan het einde van zijn intensieve inzichtgevende therapie had hij zichzelf, en ook mij, niet kunnen geven, maar ik was niet blij met mijn tranen.
Toch hebben die tranen van zo lang geleden mij enorm veel geleerd, vooral omdat mijn patiënt tijdens de laatste sessie zei: ‘Weet je, pas toen ik jouw tranen zag, toen ik je mijn boek gaf, realiseerde ik me opnieuw, maar nu anders dan daarvoor, hoe waardevol mijn zoektocht naar mijn familie is geweest. Ik ben nog steeds een OPK (oorlogspleegkind), maar nu met een geschiedenis, een achtergrond, familie. Ik ben minder alleen.’
In de loop van lange jaren als psychoanalytisch psychotherapeut zijn alle (tegenoverdrachts)gevoelens van de regenboog evenals vele ‘gewone’ patiënten langs gekomen. We delen die (tegen)overdrachtsgevoelens met onze patiënt als we dat zinvol achten en soms, zoals bij mijn tranen van hierboven, kun je niet anders. Onze tranen, lach of boosheid kunnen ons en onze patiënten iets tonen wat mogelijk eerder niet binnen bereik was.
We leren van onze patiënten en dat houdt gelukkig nooit op.
© Ruth Feigenbaum, Den Haag 2019
Als psychiater, psychoanalytisch psychotherapeut en supervisor werk ik in verschillende spreekkamers. Twee vaste spreekkamers en meerdere wisselende ruimtes. Op al die plekken is voor mij hetzelfde belangrijk. Ik moet me er namelijk zelf prettig genoeg voelen om mijn werk goed te kunnen doen en zo voldoende holding en veiligheid aan mijn patiënten en supervisandi te kunnen bieden. Voor mij houdt dit heel concreet in dat ik het liefst werk in een lichte persoonlijke spreekkamer met warme kleuren, schilderijen, planten en liefst bloemen. Dit klinkt voor u waarschijnlijk als een open, logische deur, want iedereen werkt toch het best in een prettige op zijn/haar persoon afgestemde kamer? In GGZ-instellingen wordt het echter steeds gewoner om regelmatig te verhuizen van plek of om geen vaste kamer te hebben. Dit maakt ons werk mijns inziens moeilijker uitvoerbaar, namelijk moeilijker om jezelf prettig genoeg te voelen.
Maar hoezo moet je jezelf prettig voelen, waarom is dat zo belangrijk?
Ik kom via een omweg bij deze vraag. Eerst dit: wat doe ik eigenlijk in mijn spreekkamers? Luisteren, praten, etcetera. Maar volgens mij is het meest specifieke wat ik doe mentaliseren, steeds opnieuw. Mentaliseren over mijn patiënte, die zichzelf weer in een onmogelijke afhankelijke situatie gebracht heeft, waaraan ik me erger, maar dan realiseer ik mijn ergernis, waarover ik reflecteer en dan ga ik samen met haar nadenken over wat er aan de hand zou kunnen zijn. Of reflecteren over mijn supervisand, die angstig is over zijn patiënt, die in allemaal sloten tegelijk aan het lopen is. Ik raak ook even de weg kwijt, word een beetje angstig van de hele situatie en wil het liefst net als mijn supervisand alles snel oplossen. Ik merk dit bij mijzelf, deel dit gevoel met mijn supervisand, hij herkent hetzelfde gevoel bij hem en samen reflecteren we over onze gevoelens en over zijn patiënt. Of mentaliseren over een groepsproces in mijn team, waarin we ernstige borderline patiënten behandelen. Regelmatig spelen in ons team heftige gevoelens, parallel aan de processen, die in de groepspsychotherapie spelen. Ook hier raken we regelmatig ons mentaliserend vermogen even kwijt, één van ons realiseert zich dat en dan reflecteren we er samen over.
Om steeds opnieuw te kunnen mentaliseren ofwel reflecteren ofwel met gevoel nadenken, moet je zelf goed genoeg in je vel zitten. Moet je jezelf prettig genoeg voelen, wat natuurlijk van meerdere factoren afhankelijk is. Een goede persoonlijke spreekkamer helpt hierbij en is voor mij onontbeerlijk!
Vorig jaar meldde zich een 35 jarige juriste, gehuwd, moeder van twee kleuters en een lagere schoolkind, met chronische somberheidsklachten, het gevoel op alle fronten te kort te schieten, zeker als moeder. Verder zat ze met onverwerkte rouw over de dood van haar vader 2 ½ jaar geleden en met onvrede over haar relatie en haar werk. Eerdere pogingen om in therapie te gaan had ze beide keren na twee sessies afgebroken.
In de eerste twee intakesessies gaf ze een helder verslag van haar problemen en haar gezinsachtergrond, maar ik merkte achteraf dat ik tegen mijn gewoonte in naar geen enkel gevoel of emotionele wisselwerking had doorgevraagd. Dus bereidde ik me voor de derde intakezitting grondig voor, las al mijn aantekeningen door en schreef op wat ik wel snapte, maar wat niet voor me was gaan leven.
Maar meteen in die sessie overviel mij een overweldigend gevoel van stomheid. Ondanks de notities die ik voor me had liggen kon ik niets meer herinneren wat ik had willen doorvragen. Ik voelde me ridicuul en kwam in de verleiding om haar naar huis te sturen met een smoes dat ik door de griep niet helder kon denken, wat nog deels waar was ook. Maar dan zou ik meedoen in het vermijden van echt contact. Als ik dat niet wilde zat er maar één ding op: Openlijk er voor uitkomen hoe stom ik mij voelde dat ik niets meer wist om door te vragen en hoe onmachtig om haar te bereiken, ondanks mijn zorgvuldige voorbereiding van dit gesprek.
Met kloppend hart besloot ik om het toch maar te doen. Dit was niet bepaald wat ik mij destijds voorgesteld had toen ik had gelezen dat je self-disclosure alleen zeer gedoseerd en in het belang van de patiënt mocht toepassen. Hier viel niets meer te doseren, zo overweldigend was het gevoel.
Prompt antwoordde ze tot mijn verbazing: “Ik durf me niet open te stellen en ben daarom ook afgehaakt bij de vorige therapeuten. Ik voel al twee dagen tegenzin tegen dit gesprek en wilde het afzeggen, want ik had het gevoel dat ik helemaal niets te zeggen had. Je zou alleen maar ontdekken dat ik een slecht en stom persoon ben.”
We schoten allebei in de lach en ik zei: “Hetzelfde gevoel dus als ik daarnet over mezelf liet zien”.
En toen ze dat beaamde vulde ik aan: “Dat voelt als de diepste waarheid over je zelf, maar tegelijkertijd is er een deel van je dat hulp zoekt om van dat gevoel af te komen. Maar je schaamte is zo groot, dat je dit gevoel niet wilt laten zien, uit angst dat de ander ook zou ontdekken dat dit de diepste waarheid over jezelf zou zijn. Ik merk dat het deel van je dat hulp zoekt me ontroert. En dat is het deel van je waarmee ik kan samenwerken om het gevoel een slecht en stom persoon te zijn te overwinnen”.
We beseften beiden dat ze niet overtuigender op mij had kunnen overbrengen hoe stom zij zich voelde. En omdat ik mijn eigen intense gevoel van domheid en machteloosheid had opgebiecht, was haar nog onuitgesproken overtuiging dat ik wel op haar zou neerkijken ontkracht. Overigens zonder dat dit een bewuste strategie van mij was geweest. Ik had gewoon geen andere manier gezien om contact te maken.
Toen dit eenmaal gebeurd was kreeg ik ook weer ruimte om na te denken en besefte ik hoe sterk mijn projectieve identificatie met haar negatieve zelfbeeld was geweest. Het speelde zich echt allemaal in mij af. En tegelijk was het iets dat woordloos tussen ons was gebeurd.
Voor haar was dit gebeuren de reden om ditmaal de therapie niet na twee zittingen af te breken, maar er op te vertrouwen dat ze niet op haar domheid betrapt maar er in herkend zou worden.
Bevrijd van deze negatieve overdracht kon ze me als een bondgenoot ervaren, die ze deelgenoot kon maken van haar schaamte en zelfverachting.
Dat bleek al meteen het volgende moment, toen ze uit zichzelf opbiechtte dat ze vorige keer bij de vraag naar verslavingen uit schaamte verzuimd had te vermelden dat ze vanaf haar 13e wekelijks een joint gerookt had en tijdens haar studie tussen 20 en 25 jaar zelfs twee per dag. – “Om de pijn te verdoven?” – “ Ja.”
In de therapie die hierop volgde konden haar identificatie met haar domme, rigide en agorafobische moeder, haar vergeefse hunkering naar erkenning door haar kortaangebonden vader, haar pijnlijke zelfverwijt niet genoeg van haar kinderen te houden en daardoor tegenover hen tekort te schieten, evenals haar onmacht tegenover de verwijten van haar dominante man en van haar onredelijk kritische werkgever, zodanig besproken worden dat haar zelfverwijt plaats maakte voor zelf-compassie. Daardoor bouwde ze zoveel zelfvertrouwen op dat ze niet alleen assertiever werd tegenover haar man, maar hem ook gelijk kon geven waar hij gelijk had. Ook kon ze meer van haar kinderen genieten. En verder vond ze een andere werkkring, waar ze van meet af aan gewaardeerd werd en die haar nieuwe ontplooiingskansen gaf.
Dit was voor haar de reden om na 19 therapiezittingen aan te geven dat ze wilde stoppen omdat ze voldoende bereikt had.
Dat ze zoveel in zo korte tijd wist te bereiken komt mijns inziens omdat de verdere therapie slechts een uitwerking was van de beslissende ommekeer die in het derde gesprek had plaatsgevonden; door mijn eerlijkheid over mijn onmacht waren we gelijkwaardig geworden, zodat ze daarna een optimaal gebruik van onze werkrelatie kon maken en zich met mijn compassie kon identificeren.
Zulke ‘moments of meeting’ (Daniël Stern) zijn onherhaalbaar, maar je kunt wel leren om je er voor open te stellen door bereid te zijn om je eerst zelf door de patiënt te laten raken.
Toen ik veertig jaar geleden het analytisch veld betrad moest de NVPP nog opgericht worden.
In een analyse was toen, als in de dagen van Freud, een analyticus abstinent en onzichtbaar achter de sofa waarop de vrije associatie en de overdracht zich optimaal konden ontwikkelen; zonder realitycheck en zonder censuur. In de daarvan afgeleide psychoanalytische psychotherapie speelde de externe realiteit een grotere rol, en werd minder regressie gezocht. Consistent hiermee was de setting daarbij face-to-face. ‘De Bank’ was dus gekoppeld aan het niet-hebben van oogcontact, terwijl de zitter zijn therapeut kon zien. De basisaanname moet zijn geweest dat oogcontact veiliger voelt, en dat de zittende houding ook meer controle en autonomie meebrengt.
In de jaren dat ik opgeleid werd en praktijk ging doen nam de (metaforische) zichtbaarheid van de analyticus/therapeut toe, met meer aandacht voor de kwaliteit van zowel de primaire (ouderlijke) als de therapeutische relatie, en daarmee voor de dimensie van veiligheid. Doordat ik als psychoanalytisch psychotherapeute èn psychoanalytica een bank in mijn praktijkkamer heb, kan ik sommige therapiepatiënten de keuze laten tussen zitten of liggen. Ik wilde wat ervaringen met de beleving van oogcontact nagaan bij deze keuze.
Ik denk aan een bekwame, afgemeten vrouw. Zolang zij zich kon verschuilen achter haar verstand en een modisch uiterlijk kon niemand gissen hoezeer zij als kind verlaten was geweest en had gehunkerd naar het moment dat zij voor zichzelf een beter leven zou gaan maken. Met een talent voor aanpassing was dit maatschappelijk gelukt, maar zij strandde op intieme relaties: het verlangen dat dan werd aangesproken was te overweldigend, en zijzelf of de ander moest weggedaan. Het was bij haar aanmelding erop of eronder om haar eigen gevoelens weer te ontdekken en toe te eigenen, maar hoe kan dit met iemand samen als je je alleen een speelbal voelt in kwaadwillende handen?
Een psychoanalyse werd geïndiceerd, maar zij durfde niet te liggen. Er was al zoveel achter haar rug bekokstoofd. Face-to-face bleek in het begin even onverdraaglijk doordat zij mijn blik niet anders kon gebruiken dan voor speuren naar tekenen van afwijzing en bedrog, dat vervolgens met pleasen afgewend moest worden. Pas langzaamaan ervoer zij acceptatie en durfde ze te geloven dat ze van mij de tijd mocht nemen, en dat ik vooral geen schijn-vertrouwen wou afdwingen. Toen durfde ze te gaan liggen, zij het in lagere frequentie. Maar eerst had ze mijn blik als welwillend moeten ervaren en internaliseren, en dat was een heel proces.
Het omgekeerde traject doorliep een heetgebakerde “snelle jongen”, die al op de drempel vroeg om een analyse, en mij overspoelde met bewijzen van zijn vergevorderd inzicht. Binnen een maand liep hij vast, en moest zitten en mij zien. Een parallel diende zich aan: hij roemde zichzelf als minnaar die eigen genot opzij zette voor de vrouwtjes. De verrukking in hun ogen was de motor waarop hij liep, en net zo dacht hij mij met zijn analytische prestaties in vervoering te moeten brengen – maar daarvoor was wel een oogcontact nodig waarin hij dat kon aflezen. Hij heeft daarna een harde dobber gehad aan een weliswaar face-to-face contact, maar één waarin hij aangewezen was op het krijgen van eigen gevoelens.
Een bekende ervaring is om meer te gaan zeggen bij iemand die gaat liggen na een zittende therapie. Het lijkt dan nodig een weefsel te weven waarmee je de ander in de aanvankelijk grotere afstand op de bank, zonder de taal der ogen, toch kan blijven omvatten.
Het heeft me verrast dat relatief veel mannen liever liggen dan zitten. Ik heb hierover twee ideeën, met alle gevaar van generalisatie. Ten eerste denk ik dat zij zich in het dagelijks leven minder regressie en symbiose toestaan, en die in de “Lust ohne Schuld”-situatie van een therapie wel durven zoeken, en het meeste daarvan vinden op de bank. En dat daarnaast het oogcontact met een vrouw (ik ben een vrouw) snel de kritische moeder-overdracht of een erotische overdracht kan triggeren, die beide liever vermeden worden.
Is oogcontact nu inderdaad veiliger? Ik heb geen eenduidig antwoord gevonden, en denk dat het eerder van de samenstelling van de angst en van iemands angst-management afhangt.
Het is in feite een noodzaak – in het huidige politieke klimaat helaas zeer onder druk – om voor ieders angst de juist afgestemde therapievorm te creëren.
De vignetten zijn gecondenseerd uit diverse casuïstiek.
Verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam en zelfstandig gevestigd in Krimpen aan de Lek. Leertherapeut en NVPP supervisor.
De reden dat ik het leuk vind om over de hier onder beschreven patiënt iets te vertellen, is omdat hij mij, nadat hij mij eerst enorm aan het schrikken had gebracht, ook een aantal dingen geleerd heeft.
Het is al weer geruime tijd geleden dat Thomas ( 35 jaar oud) zich tot mij wendt voor psychotherapeutische behandeling. Wat bij onze eerste ontmoeting direct opvalt is zijn modieuze kledingstijl; hij heeft een dandy achtige uitstraling. Alles in zijn kleding is geraffineerd, een tikkeltje vrouwelijk en pseudoslordig op elkaar afgestemd. Hij maakt een gehaaste en opgejaagde indruk.
Na mij eerst even een compliment te hebben gegeven over mijn naar zijn indruk smaakvol ingerichte spreekkamer, steekt hij van wal met een litanie van klachten. Hier volgt een opsomming: zijn vriendin heeft het een aantal maanden geleden voor de tweede keer uitgemaakt. Twee jaar daarvoor had zij het ook al uitgemaakt nadat zij, zonder hem daarvan in kennis te stellen zich van hun gezamenlijk kind had laten aborteren. Ruim 10 jaar geleden zijn zijn ouders gescheiden en sinds die tijd heeft hij geen contact meer met zijn vader. In zijn werk ( bouwkunde) is nauwelijks of geen werk meer te vinden vanwege de recessie. En als je geen of weinig opdrachten krijgt kun je geen vrouw onderhouden, aldus patiënt. Op alle vlakken van het leven voelt Thomas zich uiterst onzeker en dan blijkt bij navraag dat hij de jongste is van een tweeling en dat zijn tweeling broer in alle vakken op school en ook op sportgebied, carrière en qua uiterlijk veel succesvoller was en is dan hij. Ook ten aanzien van een oudere zus voelt Thomas zich achtergesteld. Hij heeft geen enkel zelfvertrouwen, een uitgesproken negatief zelfbeeld , denkt aan zelfmoord plegen en bij afronding van ons kennismakings gesprek vermeldt Thomas ook nog dat hij inmiddels 7 psychologen heeft versleten. De grondstemming is somber en straalt fatalisme uit.
Bij aanvang van de behandeling persisteert Thomas in het chronisch devalueren van zich zelf en geeft hij aan op internet uitgebreid te zoeken naar methodes om een eind aan zijn leven te maken. De antidepressiva, voorgeschreven door de huisarts worden op mijn voorstel verhoogd. Het devalueren echter en het zich steeds vergelijken met derden, waarbij hij altijd de mindere is, blijft aanhouden. De behandeling draait naar mijn mening te lang stationair en mijn ongerustheid wordt steeds groter.
Thomas wijst een intensivering van de frequentie af en als ik vervolgens uitgebreid psychodiagnostisch onder zoek voorstel via Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong in Halsteren loopt Thomas, voor mij volstrekt onverwacht ( boos) mijn spreekkamer uit naar buiten, met de woorden: “ik ben niet gek” .
De angst slaat me om het hart; wat te doen. Na enig gepuzzel in mijn hoofd bel ik zijn huisarts vanwege mijn angst voor een TS . Zij komt met een voortreffelijk voorstel: bel hem op en vraag of hij vanmiddag nog een gesprek met je wil om e.e.a. te bespreken . Aldus geschiedde en daar werd mij duidelijk dat Thomas mijn voorstel als een enorme narcistische krenking (de zoveelste in zijn leven) had opgevat. En vervolgens ; hij was niet zozeer boos op mij maar ik had hem onbedoeld erg angstig gemaakt.
Wat heb ik van Thomas geleerd: 1) een tweeling broer die “chronisch” beter presteert, in de perceptie van betrokkene, kan gevoeligheid voor jaloezie en krenking activeren. 2) patiënten geven gevoel door; als zij angstig worden of zich gekrenkt voelen kan het zo zijn dat jij als therapeut die gevoelens (onbewust) overneemt en 3) contact met de huisarts kan tot praktische en nuttige oplossingen leiden.
Bij afronding van de behandeling, kon Thomas de emotionele pijn, welke onlosmakelijk verbonden is met welke vorm van krenking dan ook, verdragen en goed hanteren. Inzicht helpt, maar het kost wel tijd voor het zover is en dat vereist geduld van beiden.
Het miezert buiten. Waterig hangt de mist tussen de kale takken. In de verte klinkt het optrekken van een stadsbus.
Schuin tegenover me zit een man. Het eerste kwartier heeft hij veel gesproken. Woedend was hij vanochtend binnengekomen. Hij had verteld over zijn baas. De vele frustraties van de afgelopen werkweek. De managers die er niks van snapten. Het niet gezien worden. Rustig had ik een verbinding met zijn vader gelegd.
Nu is hij in diepe gedachten verzonken. Een rimpel heeft zich boven zijn neus gevormd. Ik laat de stilte de stilte. Mijn ogen dwalen af naar zijn schoenen. De veters zijn slordig bij elkaar gebonden, zoals bij een scholier. Verder zit hij keurig in pak. Zoals altijd. Hij komt hier nu ruim een jaar. Twee keer per week.
Buiten is het harder gaan regenen. Dikke druppels slaan tegen de ramen. Ik geniet van het geluid. En van de veiligheid van het beslotene. Het doet me denken aan toen ik klein was. Als het onweerde mocht ik aan het begin van de avond in het grote bed van mijn ouders slapen. Reusachtige dikke dekens. Mij kon niks overkomen.
De man zwijgt nog steeds. De rimpel boven zijn neus is echter verdwenen. Er hangt inmiddels een soort van ontspanning over zijn gelaat. Het denken lijkt plaats te hebben gemaakt voor gevoel. Op zijn schoenen vallen me een paar modderspatjes op. Om zijn rechterbroekspijp zit een metalen klem. Zoals altijd. Twee keer per week.
Ik kijk mijn spreekkamer rond. De zacht-rode vloerbedekking. Het antieke zwarte bureau. De reproductie van Saenredam. De schilder van de ruimte. Zoals altijd blijven mijn ogen rusten op mijn boekenkast. Naast de vakliteratuur ook enkele dichtbundels. Poëzie gebruik ik tussen de zittingen door om zelf naar binnen te keren. Internet en e-mails vormen de dreigende en afleidende buitenwereld.
Zachtjes, maar toch duidelijk, begint de man weer te vertellen. Over zijn vader. Zijn haat. Zijn verlangens. Het gevoelde onbegrip. De gemiste kansen. En vooral over de schaamte. De altijd weggestopte gevoelens. Dat wat niet gevoeld mocht worden. De loden last van het geweten. Ik zie aan zijn gezicht dat het vertellen hem oplucht. Hoe anders was dat enkele maanden geleden. Met in elkaar geschoven armen kruislings voor zijn brede borst zat hij me nors aan te kijken. Hem zouden ze niet raken. Twee keer per week had hij veel gevonden. Toch stemde hij uiteindelijk toe.
Mijn kamer bevindt zich in een oud pand, gebouwd aan het begin van de vorige eeuw. Hoge plafonds met ornamenten, hoge gebrandschilderde ramen, enkele Jugendstil elementen. Het geeft de ruimte iets tijdloos. Het is nu, maar het had ook veertig jaar geleden kunnen zijn. Of nog vroeger. De bomen buiten hebben de roerige jaren zestig meegemaakt. De ramen hebben de oorlogsjaren gezien.
Uit zijn grote ogen komen nauwelijks zichtbare tranen. Kleine spatjes. Ik voel mededogen. Hij stopt met praten en kijkt me even aan. Mannen onder elkaar. Ik moet denken aan mijn eigen vader. Onze ogen blijven op elkaar rusten. Ook dit durfde hij een tijd geleden niet. Voortdurend schoten zijn ogen alle kanten op. Pure angst. En schaamte.
Hij zucht en glimlacht voorzichtig naar me. Pas dan dwalen zijn ogen weer af. Wederom naar binnen gericht. Ergens naar een punt in de tijdloze ruimte.
Buiten regent het nog steeds. Het is gaan waaien. De takken zwiepen voor mijn ramen heen en weer. Af en toe het geluid van voorbijgaande auto’s in de verte.
Enerzijds bestaat mijn werk in de spreekkamer uit het proberen (niet) te begrijpen van wat patiënten vertellen, om zo een psychotherapeutisch proces op gang te brengen. Anderzijds merk ik vaak beter te begrijpen wat er in die spreekkamer gebeurt, wanneer ik er figuurlijk en soms ook letterlijk uit stap en vanuit een derde positie kan kijken. Bij voorkeur samen met enkele collega’s. Dat kan – voor de hand liggend – gaan over wat er in het contact met patiënten gebeurt, maar ook over de setting van mijn spreekkamer, en waar die zich bevindt in het grotere geheel van een organisatie met een geheel eigen dynamiek (een specialistische GGZ-instelling voor patiënten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek). De titel van deze rubriek zou dan een verzoek kunnen zijn om af en toe ”uit de spreekkamer!” te komen en zich vanuit het psychoanalytisch gedachtegoed te laten horen in zaken die direct of indirect van invloed zijn op ons werk. Bijvoorbeeld… over de spreekkamer. Het valt me namelijk op hoe in GGZ-instellingen het economisch discours welig tiert, maar er steeds minder aandacht wordt geschonken aan dat onbetaalbare therapeutisch milieu en de architectuur (in brede zin) van de behandelsetting.
Ik denk regelmatig terug aan de colleges “Psychoanalytische Psychotherapie” tijdens de Licentiaatsjaren Psychologie (in hedendaags jargon “Master-jaren”) aan de K.U.Leuven door prof. S. Verhaest. Bij jonge psychologen in opleiding besteedde hij onverstoorbaar een aantal lesuren aan het gedetailleerd bestuderen van de spreekkamer. Wat staat er wel en wat staat er niet in? Wat is de temperatuur? Is de ruimte voldoende geluidsgeïsoleerd? etc. Die lessen hadden aanvankelijk een bevreemdend effect, maar misten hun doel bij de meeste studenten niet; we werden uit ons vertrouwde theoretische discours gehaald én we leerden nadenken over hoe àlles potentieel betekenisvol is.
Het werken in een GGZ-instelling betekent dat ik voor een deel zelf zeggenschap heb over de inrichting van “mijn” spreekkamer. De beeldjes, de boeken, de prenten aan de muur,… Ik vraag me af of zij iets bijdragen aan betekenisgeving van mijn werk. Bijvoorbeeld een oude getekende wereldkaart; een onvolkomen en tijdelijke weergave van een niet geheel te bevatten wereld, maar een verdienstelijke poging die uitnodigt tot verdere ontdekkingsreizen. Of een iets ludieker voorbeeld; op mijn bureau een miniatuurtje van de Ghostbusters-auto uit de gelijknamige film uit 1984. Van mijn zoontje gekregen. Psychoanalytisch therapeuten zijn toch ook een soort ghostbusters? (Het wetenschappelijk statuut voortdurend ter discussie, jagen op spoken waar niemand in wil geloven, maar die wel degelijk echt zijn, en waarvan men met schroom toegeeft er last van te hebben… en ook die spoken werden “contained”!)
Soms heb ik geen invloed op wat er met de spreekkamer gebeurt. Zo was er enkele jaren geleden de (gelukkig tijdelijke) verhuizing naar een kantoorpand. De muren waren kartonnen systeemwanden waarbij de stemmen uit de aanpalende spreekkamers hoorbaar waren. Wat dan meteen opvalt, is hoe de grenzen van de fysieke ruimte (niet) werken. De afgebakende ruimte van de spreekkamer is een veilige plaats waar alles binnen een vertrouwensrelatie gezegd kan worden. ”Het blijft binnen deze muren”, of niet? Een 38-jarige patiënte, bikkelhard manager maar vastgelopen in een desastreus liefdesleven met overheersende zelfzuchtige mannen, op dat moment reeds 2 jaar in een analytische therapie geëngageerd, zag ik steeds angstiger worden. In tegenstelling tot de vorige spreekkamer, beroerde deze setting herinneringen aan een agressieve vader en paranoïde moeder waarvoor ze nergens in het ouderlijk huis een veilige ruimte had. Er was geen bescherming tegen de intrusieve geluiden van een ouderlijk paar, vechtend of vrijend (of allebei) in de kamer naast de hare. En er was geen veilige afbakening van een eigen ruimte; kamers waren open want controleerbaar. Nog steeds vraag ik me af in welke mate deze fysieke ruimte verantwoordelijk was voor de daarop volgende stagnatie in de therapie, dan wel mijn eigen onvermogen om in die ruimte te functioneren. Ook ik merkte een bepaalde begrenzing te missen. Ik was in de nieuwe spreekkamer dan wel niet angstig, maar kon er evenmin de mentale rust en ruimte vinden die nodig is om dit werk te doen. En ook die onbeschikbaarheid van mijn kant, die verlating, heeft zij aangevoeld.
Er zijn voorbeelden waarbij ongelukkige veranderingen in de setting toch waardevol materiaal opleveren. Zo ontstond een lege plek aan de muur, toen in de organisatie het contract met de Kunstuitleen werd wegbezuinigd. Een jonge twintiger, aangemeld met angstklachten en somberheid, en remming in het sociale en relationele leven, begon plots hardop te fantaseren of haar schilderijen een plaats zouden kunnen krijgen op de lege plaats aan mijn muur. Fantasieën die wat grootser van aard waren, namelijk of haar werk ook op andere lege plaatsen in de instelling zou kunnen hangen, gingen dan weer gepaard met primitievere angsten over krenking (“wat als men het maar niks vindt?”) of van meer paranoïde aard (“namelijk of haar hele persoonlijkheid en problematiek open en bloot zichtbaar zou zijn”).
Vaak genoeg heb ik geen zeggenschap over wat er mijn spreekkamer, en bijgevolg de therapieën, binnenkomt. Er zijn genode en ongenode gaste van materiële en immateriële aard. Inherent aan het werken in een instelling is de intrede van elementen waar ik als psychoanalytisch therapeut niet spontaan voor zou kiezen. Materiële zaken zoals een alarmbelletje (Zijn mijn patiënten plots gevaarlijk? Of gaan ze zich door die alarmknop gevaarlijk voelen?), of immateriële zaken zoals administratieve richtlijnen of een nieuw bevreemdend jargon (bedrijf ik psychotherapie of lever ik een zorgproduct?). In een snel veranderende GGZ-omgeving met velerlei invloeden van buitenaf, zijn de grenzen van de spreekkamer en bijgevolg de therapie niet meer zo makkelijk af te bakenen. Dwars doorheen de stenen muren lopen telefoonlijnen en digitale snelwegen met internettoepassingen zoals e-health. Steeds meer willen andere partijen – anderen dan de patiënt(e) en ikzelf – de muren van de spreekkamer zo transparant mogelijk. (Op sommige plaatsen vertaalt het zich in spreekkamers met glazen wanden.) Een relatief recent voorbeeld zijn de door zorgverzekeraars opgelegde ROM-metingen. Zowel in de psychoanalytische opleiding als doorheen ervaringen met “storende geluiden” als hierboven beschreven, heb ik geleerd om (te proberen) alles wat binnenkomt te beschouwen als te bewerken ruwe materie. Zo tracht ik intrusies in de therapeutische ruimte niet te zien als kwalijke indringers, maar samen met de patiënt te kijken naar de betekenis van hun intrede. In het geval van ROM-metingen, werk ik in beperkte mate met wat de cijfers beweren te meten, maar probeer ik vooral samen met de patiënt te kijken naar wat dit fragmentarische spiegelbeeld voor hem of haar betekent.
Een dergelijke attitude helpt me om het gat – door het vreemde object in het psychoanalytisch weefsel geslagen – te overbruggen en het contact met de patiënt te behouden of te herstellen. En het confronteert me telkens weer met de noodzaak om over het binnen en het buiten van de therapeutische ruimte – het in en uit de spreekkamer – te blijven nadenken.
*casuïstiek is gefingeerd a.d.h.v. meerdere voorbeelden
zelfstandig gevestigd in Leiden en aan het Olympiaplein in Amsterdam
Het is november, koud en guur, zo’n dag waarop ik blij ben, dat ik ‘praktijk aan huis’ heb en de deur niet uit hoef. Ik sta voor het raam en kijk door het beregende raam naar de tuin die er winters kaal bij ligt. Daar bloeit de hamamelis. Dat de boom hamamelis heet, heb ik geleerd van Ada. Terwijl ik naar de boom kijk, herinner ik me haar. Het is nu anderhalf jaar geleden, dat we afscheid namen, na vierenhalf jaar samen gewerkt te hebben. Ada en de hamamelis zijn in mijn mind met elkaar verbonden.
Toen Ada voor het eerst kwam, was ze volkomen uitgeput. Als alleenstaande moeder was ze de eerst verantwoordelijke voor haar twee schoolgaande kinderen en door haar talent en ambitie gedreven werkte ze zich in een baan die veel van haar eiste over de kop. Ze ging gebukt onder veel lichamelijke klachten. Maar meer nog had ze last van altijd aanwezige angst en van verdriet dat haar bij vlagen overspoelde en dan maar niet over wilde gaan.
Ze was als kind vaak bruut behandeld. Door een vader die ze dat niet kwalijk mocht of kon nemen, want hij was immers als jong kind door de oorlog ernstig beschadigd. En nu waren vader en moeder oud en hulpbehoevend en wilde ze hun geen oude verwijten maken. Ze zat klem. Als moeder wist ze zich soms geen raad met boze gevoelens van haar kinderen en van zichzelf.
Ik luisterde naar haar en probeerde haar te begrijpen. Dat ging niet vanzelf. Want ze was ook voor mij bang. Ze vreesde door een uitgestoken hand geslagen te worden. Haar verlangen naar rust, troost en koestering ging hand in hand met angst voor vernedering en geweld. Achter mijn welwillendheid en begrip kon zo maar de sadist, de nazi te voorschijn komen.
Om kinderen te kunnen aanvoelen en begrijpen moeten we ons in ze inleven. Dat doen we onder meer door ons onze eigen ervaringen in herinnering te brengen. Als Ada dat deed, leverde dat confrontaties met pijnlijke en voor een kind niet te hanteren beelden op. Beelden die zich via vaders’ steeds weer herhaalde verhalen in haar hadden genesteld.
De oorlogservaringen die haar vader als kind hadden beschadigd hadden hem belemmerd om zijn kinderen aan te voelen en te begrijpen. Ada en ik hebben geprobeerd om een nieuwe ruimte te creëren, voor haar en daarmee indirect ook voor haar kinderen. We zochten naar manieren om de oorlog die haar in de greep had, te laten ophouden.
Gelukkig was Ada intelligent, een doorzetter en een overlever. Op een dag, toen we een paar jaar aan het werk waren, kwam ze binnen met rode konen van de kou en zei: ‘De hamamelis bloeit! Heb je het gezien?’ De hamamelis wordt ook wel toverhazelaar genoemd. Het is een struik die bestand is tegen sterk wisselende temperaturen en in de winter bloeit met kleurrijke bloesem waar soms de sneeuw op ligt. Als ze de ruimte krijgt, kan ze zo groot als een boom worden.
Ada vertelde erover. Ze wist veel van bloemen en planten. Het was een belangstelling die ze van haar moeder had meegekregen. In die gedeelde belangstelling voor de natuur had ze als kind en later als tiener soms psychisch kunnen schuilen.
Ik heb van tuinieren geen verstand, maar toen we verhuisden naar een tuin met een struik die in de winter bloesem vertoonde, wist ik van wanten.
Het was met Ada als met de hamamelis: onder barre omstandigheden had ze overleefd. Toen we het einde van onze werk naderden wisten we allebei, dat de ruimte die we in mijn spreekkamer tussen ons gemaakt hadden, nu in haar bestond en niet meer weg zou gaan. We hadden niks uit haar leven weg kunnen halen. De pijn niet, het verdriet niet, het gemis niet. Maar we hadden wel iets aan haar leven kunnen toevoegen: ruimte om te kunnen beleven, voelen en denken. We hebben die psychologische ruimte gemaakt door de kernelementen van het psychoanalytische: de vertrouwelijkheid, de grondregel van de vrije associatie en de emotionele beschikbaarheid van de therapeut.
In het begin was de spreekkamer, was onze relatie, een nis waar ze in kon schuilen, ja bijna een schuilkelder. Allengs werd het een plek waar ze kon oefenen met het beleven en uiten van gevoelens en behoeften. Ze was niet meer bang om iets te willen. En niet meer bang om iets níet te willen en zo nodig boos te worden.
En als de hamamelis bloeit is ze in mijn gedachten, in mijn psychische ruimte. Ze is er welkom.
© NVPP, 2021 © illustraties: maartse hazen